各市（地）醫(yī)療保障局、人力資源和社會(huì)保障局，北大荒農(nóng)墾集團(tuán)有限公司人力資源部、龍江森工集團(tuán)有限公司人力資源部、中國(guó)鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司社會(huì)保險(xiǎn)部、大慶石油管理局有限公司保險(xiǎn)中心：

    現(xiàn)將《黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)中藥飲片、中藥配方顆粒和民族藥管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

 

 

 

                                 黑龍江省醫(yī)療保障局      黑龍江省人力資源和社會(huì)保障廳

                                  2023年12月29日

 

 

 

黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)中藥飲片、中藥配方顆粒和民族藥管理暫行辦法

 

    第一條 為切實(shí)保障參保人員基本用藥需求，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥科學(xué)化、精細(xì)化管理水平，規(guī)范黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)中藥飲片、中藥配方顆粒和民族藥用藥管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)藥典》（2020版）《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第1號(hào)）等有關(guān)文件規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

    第二條 堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，切實(shí)保障參保人員合理的用藥需求；堅(jiān)持“保基本”的功能定位，既盡力而為，又量力而行，用藥保障水平與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人承受能力相適應(yīng)；堅(jiān)持分級(jí)管理，明確各層級(jí)職責(zé)和權(quán)限；堅(jiān)持專家評(píng)審，適應(yīng)臨床技術(shù)進(jìn)步，實(shí)現(xiàn)科學(xué)、規(guī)范、精細(xì)、動(dòng)態(tài)管理。

    第三條 各級(jí)醫(yī)療保障部門按職責(zé)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中藥飲片、中藥配方顆粒和民族藥用藥范圍的確定、調(diào)整，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的支付、管理和監(jiān)督等，適用本辦法。

    第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)中藥飲片、中藥配方顆粒和民族藥用藥范圍通過制定《黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)中藥飲片、中藥配方顆粒和民族藥目錄》（以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》）進(jìn)行管理。符合《藥品目錄》的藥品費(fèi)用，按照規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付，《藥品目錄》實(shí)行通用名管理。《藥品目錄》內(nèi)藥品的同通用名藥品自動(dòng)屬于基金支付范圍。

    第五條 省醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)中藥飲片、中藥配方顆粒和民族藥管理體系，制定和調(diào)整全省范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中藥飲片、中藥配方顆粒和民族藥用藥范圍，使用和支付的原則、條件、標(biāo)準(zhǔn)及程序等。組織制定、調(diào)整和發(fā)布《藥品目錄》，根據(jù)國(guó)家統(tǒng)一編制的醫(yī)保代碼，對(duì)全省《藥品目錄》用藥工作進(jìn)行管理和監(jiān)督。按規(guī)定向國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門備案后實(shí)施。

    統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)《藥品目錄》及相關(guān)政策的實(shí)施，按照醫(yī)保協(xié)議對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保用藥行為進(jìn)行審核、監(jiān)督和管理，按規(guī)定及時(shí)結(jié)算和支付醫(yī)保費(fèi)用，并承擔(dān)相關(guān)的統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)、信息報(bào)送等工作。

    第六條 省級(jí)醫(yī)療保障行政部門建立完善《藥品目錄》動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。根據(jù)醫(yī)保藥品保障需求、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況、承受能力、目錄管理重點(diǎn)等因素，確定《藥品目錄》調(diào)整的范圍和具體條件，研究制定調(diào)整工作方案。申請(qǐng)納入《藥品目錄》的藥品，由申報(bào)主體向省醫(yī)療保障行政部門申報(bào)，對(duì)申報(bào)符合當(dāng)年《藥品目錄》調(diào)整條件的藥品納入該年度調(diào)整范圍。

    第七條 納入《藥品目錄》的中藥飲片、中藥配方顆粒和民族藥應(yīng)當(dāng)是符合臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可承受，且具備下列條件：

    （一）經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)，取得藥品注冊(cè)證書的民族藥；

    （二）按國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)或省級(jí)中藥標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)的中藥飲片；

    （三）按國(guó)家或黑龍江省藥品監(jiān)督管理部門制定的中藥配方顆粒標(biāo)準(zhǔn)，按相關(guān)規(guī)定在我省藥監(jiān)局備案并允許銷售和使用的中藥配方顆粒，且對(duì)應(yīng)的中藥飲片已納入我省醫(yī)保支付范圍；

    （四）已在國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)保藥品分類與代碼數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)態(tài)維護(hù)，并取得國(guó)家統(tǒng)一代碼的中藥飲片、中藥配方顆粒和民族藥。

    第八條 《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定醫(yī)保基金予以支付的中藥飲片、中藥配方顆粒和民族藥全部納入《藥品目錄》。

    第九條 以下中藥飲片、中藥配方顆粒和民族藥不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍：

    （一）主要起滋補(bǔ)作用的藥品；

    （二）含國(guó)家珍貴、瀕危野生動(dòng)植物藥材的藥品；

    （三）保健或避孕藥品；

    （四）主要起增強(qiáng)性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品；

    （五）因被納入診療項(xiàng)目等原因，無法單獨(dú)收費(fèi)的藥品；

    （六）酒制劑、茶制劑，各類果味制劑（特別情況下的兒童用藥除外），口腔含服劑和口服泡騰劑（特別規(guī)定情形的除外）等；

    （七）國(guó)家或黑龍江省規(guī)定的單獨(dú)使用時(shí)不予支付的中藥飲片，且全部由這些飲片組成的處方也不予支付。與飲片對(duì)應(yīng)的中藥配方顆粒，單獨(dú)使用時(shí)不予支付的中藥配方顆粒，且全部由這些中藥配方顆粒組成的處方也不予支付；

    （八）含有國(guó)家或黑龍江省規(guī)定不得納入基金支付范圍組分的藥品；

    （九）其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定。

    第十條 納入黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的中藥飲片、中藥配方顆粒和民族藥有下列情況之一的，經(jīng)專家評(píng)審和省級(jí)醫(yī)療保障行政部門確認(rèn)后，按規(guī)定調(diào)出黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍：

    （一）被藥品監(jiān)管部門撤銷、吊銷或者注銷藥品批準(zhǔn)證明文件的藥品；

    （二）綜合考慮臨床價(jià)值、不良反應(yīng)、藥物經(jīng)濟(jì)性等因素，經(jīng)評(píng)估認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)大于收益的藥品；

    （三）通過弄虛作假等違規(guī)手段進(jìn)入《藥品目錄》的藥品；

    （四）已被國(guó)家醫(yī)保局調(diào)出《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品；

    （五）國(guó)家和省規(guī)定的應(yīng)當(dāng)調(diào)出的其他情形。

    第十一條 《藥品目錄》調(diào)整程序主要包括組織申報(bào)、專家評(píng)審、公布結(jié)果等。

    省級(jí)醫(yī)療保障行政部門對(duì)申報(bào)的中藥飲片、中藥配方顆粒和民族藥組織專家評(píng)審。評(píng)審專家原則上由醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)保管理等專家組成，按照臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的原則，提出符合條件擬納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的中藥飲片、中藥配方顆粒和民族藥名單，視情況組織談判等。

    省級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)確定并印發(fā)《藥品目錄》，公布調(diào)整結(jié)果。

    第十二條 參保人使用《藥品目錄》內(nèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用，符合以下條件的，可由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付：

    （一）以疾病診斷或治療為目的；

    （二）診斷、治療與病情相符，符合藥品法定適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍；

    （三）由符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供，急救、搶救的除外；

    （四）由統(tǒng)籌基金支付的藥品費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)生處方或住院醫(yī)囑；

    （五）按規(guī)定程序經(jīng)過藥師或執(zhí)業(yè)藥師的審查。

    第十三條 納入《藥品目錄》的中藥飲片“甲乙分類”由省級(jí)醫(yī)療保障行政部門確定；按規(guī)定納入《藥品目錄》的中藥配方顆粒和民族藥按“乙類藥品”管理，用于普通門診支付。

    第十四條 工傷保險(xiǎn)參保人員使用本辦法的中藥飲片、中藥配方顆粒和民族藥發(fā)生的費(fèi)用，符合規(guī)定的，不區(qū)分甲乙類，按支付標(biāo)準(zhǔn)由工傷保險(xiǎn)基金支付。

    第十五條 對(duì)于因更名、異名等原因需要對(duì)《藥品目錄》歸屬進(jìn)行認(rèn)定的，由申報(bào)主體提出申請(qǐng)后，由省醫(yī)療保障行政部門按程序進(jìn)行認(rèn)定后發(fā)布。

    第十六條 公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的《藥品目錄》內(nèi)藥品（不含中藥飲片）均應(yīng)通過省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)。

    第十七條 綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段，加強(qiáng)《藥品目錄》及用藥政策落實(shí)情況的監(jiān)管，提升醫(yī)保用藥安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性。

    第十八條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)健全組織機(jī)構(gòu)，完善內(nèi)部制度規(guī)范，建立健全藥品“進(jìn)、銷、存”全流程記錄和管理制度，提高醫(yī)保用藥管理能力，確保醫(yī)保用藥安全合理。

    第十九條 將《藥品目錄》和相關(guān)政策落實(shí)責(zé)任納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議內(nèi)容，強(qiáng)化用藥合理性和費(fèi)用審核，定期開展監(jiān)督檢查。將醫(yī)保藥品備藥率、非醫(yī)保藥品使用率等與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金支付掛鉤。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)保用藥管理政策，履行藥品配備、使用、支付、管理等方面職責(zé)的監(jiān)督檢查。

    第二十條 逐步建立《藥品目錄》與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配備聯(lián)動(dòng)機(jī)制，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)《藥品目錄》調(diào)整結(jié)果及時(shí)對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化，在滿足臨床需要的前提下，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須優(yōu)先配備和使用《藥品目錄》內(nèi)藥品。嚴(yán)格控制非醫(yī)保藥品使用，降低患者自付費(fèi)用比例。

    第二十一條 加強(qiáng)專家管理，完善專家產(chǎn)生、利益回避、責(zé)任追究等機(jī)制。加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)，完善投訴舉報(bào)處理、利益回避、保密等內(nèi)部管理制度，接受紀(jì)檢監(jiān)察部門和社會(huì)各界監(jiān)督。

    第二十二條 發(fā)生嚴(yán)重危害群眾健康的公共衛(wèi)生事件或緊急情況時(shí)，省級(jí)醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障行政部門的授權(quán)臨時(shí)調(diào)整醫(yī)保藥品支付范圍。

    第二十三條 本辦法由黑龍江省醫(yī)療保障局、黑龍江省人力資源和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋，自2024年1月1日起施行。